Nossos testes, nosso olhar!

Para dar continuidade a série de textos sobre avaliação neuropsicológica, achei que seria interessante falar um pouco dos testes que nos ajudam a investigar nossas hipóteses.

Começo dizendo que uma boa parte dos testes ainda não são validados e padronizados para a população brasileira, o que dificulta um pouco nosso trabalho por duas razões: 1) não somos autorizados pelo Conselho Federal de Psicologia para o uso destes testes, e 2) os resultados da avaliação serão comparados com outro grupo da população, ou seja, com amostras não brasileiras. Porém, quando estamos aprendendo sobre testes e avaliação na graduação, ou em cursos de pós-graduação, é importante que saibamos o que existe em termos de prática clínica e de pesquisa, ou seja, quais baterias, testes, escalas e questionários já foram desenvolvidos e o que podemos utilizar no nosso trabalho.

Falarei de uma forma resumida sobre o uso de testes na população adulta nesse primeiro momento, mas pretendo aprofundar e dar mais detalhes quando for escrever sobre avaliação de casos clínicos mais específicos.

Por hora, também não vou mencionar escalas e questionários, apenas os testes e as tarefas mais comuns. E antes que alguém diga que eu valorizo demais os testes, quero dizer que avaliação funcional e qualitativa é tão importante quanto o uso destas ferramentas.

Escala de Inteligência WAIS-III (Wechsler Adult Intelligence Scale – 3th edition): Geralmente, o uso de protocolos de avaliação incluem testes como os da bateria de inteligência Wechsler. Trata-se de uma bateria que avalia a eficiência intelectual do paciente por meio de vários subtestes. Teoricamente considera-se que a inteligência é composta por várias habilidades cognitivas, como atenção, raciocínio, abstração, compreensão, linguagem, percepção, velocidade de processamento, memória operacional etc.

Quando os escores dos subtestes do WAIS são convertidos e somados podemos ter uma noção da inteligência geral que pode ser subdivida em quociente intelectual verbal e quociente intelectual de execução. Essa divisão é feita com os seguintes subtestes:

Subtestes do QI verbal: vocabulário, semelhanças, aritmética, dígitos, informação, compreensão, sequência de números e letras.

Subtestes do QI de execução: completar figuras, códigos, cubos, raciocínio matricial, arranjo de figuras, procurar símbolos, armar objetos.

Teste de Classificação de cartas Wisconsin (WCST): O Wisconsin é um teste que mede principalmente a capacidade de flexibilidade cognitiva, planejamento, inibição de respostas perseverativas e resolução de problemas diante das mudanças do ambiente, isto é, do feedback externo imediato do examinador. O objetivo é que o paciente ofereça respostas positivas visando  atingir uma meta. Grupos de pacientes com lesão frontal (região responsável pela nossa habilidade de resolver problemas, criar estratégias, flexibilizar o pensamento e tomar decisões), apresentam uma grande dificuldade com este teste.

Figura Complexa de Rey: Teste de cópia e de reprodução da memória imediata e tardia de figuras geométricas complexas. É apresentado ao paciente uma figura que precisa ser copiada, em seguida retira-se a figura para sua recordação imediata e mais uma vez após 30 minutos. Também avalia capacidade de percepção e planejamento.

Rey Auditory Verbal Learning Test – RAVLT: Teste de memória episódica imediata e tardia de listas de palavras apresentadas cinco vezes e evocadas a cada repetição. Em pacientes com problemas sérios de memória, observamos uma grande dificuldade em recordar a lista mesmo por meio da repetição. Outros pacientes, embora apresentem déficits, como por exemplo, resolução de problemas, flexibilidade cognitiva ou de percepção, ainda podem se beneficiar desta repetição de estímulos, mesmo após transcorridos alguns minutos.

Memória Lógica: Outro teste de memória episódica de modalidade verbal. É composto por duas histórias com 25 ideias cada. O paciente deve lembrar o maior número de informações possíveis sem ser necessariamente na mesma ordem apresentada. É feita uma recordação imediata, ou seja, logo após a apresentação das histórias e uma recordação tardia, após 30 minutos. Pacientes considerados amnésicos têm uma enorme dificuldade para lembrar das histórias.

Rivermead: Tarefa de memória prospectiva que se refere a capacidade de lembrar de eventos que ainda vão acontecer. É um teste composto de várias tarefas apresentadas seguidamente, como por exemplo, lembrar de uma história, objetos e rostos após sua apresentação e depois de alguns minutos, recordar de compromisso assim que o alarme disparar, reproduzir imediatamente um trajeto feito pelo examinador e após alguns minutos. É bastante comum que pacientes com dificuldades de memória não desempenhem bem esta tarefa, bem como pessoas que tem não conseguem se organizar com compromissos, tarefas que devem realizar no futuro e planejamento.

Stroop: Este é um teste com estímulo visuais mostrados em três cartelas e que mede a capacidade de inibir respostas automáticas e dominantes. As cartelas são apresentadas uma de cada vez. Nas duas primeiras o sujeito precisa apenas falar o nome das cores o mais rápido que conseguir. Na última cartela, ele precisa inibir a resposta automática de ler as palavras em detrimento das cores nas quais as palavras estão impressas, o mais rápido possível. A medida é feita a partir do tempo que o paciente levou para terminar a tarefa. Os erros também são anotados.

Trilhas A e B: Tarefa de atenção alternada em que o paciente precisa ligar números (parte A) e depois ligar números e letras de forma crescente e alternada (parte B). A medida utilizada é o tempo gasto para concluir cada uma das partes do teste sem cometer erros.

F.A.S. e Animais: São utilizados como tarefas de fluência verbal de base fonológica (F.A.S) e semântica (Animais) respeitando algumas regras, como não usar palavras derivadas, nomes próprios, ou palavras que não condizem com o solicitado. Ao paciente é dito que precisa mencionar o maior número de palavras que puder no tempo de um minuto. Também avaliam as habilidades de busca de palavras e elaboração de estratégias.

Boston: Teste de linguagem que mede a habilidade de nomeação de figuras. São 60 figuras apresentadas ao paciente uma de cada vez. Se ele tiver dificuldade para nomear, o examinador pode oferecer uma pista fonológica e semântica. Por exemplo, ao mostrar uma gaita pode-se dizer que começa com a letra “g”. Caso ainda haja dificuldade, apresenta-se a pista semântica dizendo que é um instrumento musical. Pacientes com afasia possuem muita dificuldade neste teste.

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Existem outras tarefas em neuropsicologia, mas por uma questão de espaço, me reservo em ressaltar mais uma vez que nosso olhar é o crivo mais valioso que podemos ter durante o processo de avaliação. Saber COMO o paciente realiza cada uma destas tarefas, que estratégias utilizou, quais comentários fez, se demonstrou irritabilidade, ansiedade, apatia, falta de iniciativa, enfim, que comportamentos observamos, é uma riquíssima fonte de informação. Relacionar todos os dados obtidos em avaliação torna a elaboração de metas para reabilitação mais facilitada.

Para finalizar deixo algumas referências de livros e manuais com uma infinidade de baterias, testes e tarefas. Confiram e nos vemos nos comentários!

Lezak, M.; Howieson, D.B.; Bigler, E.D.; Tranel, D. (2012). Neuropsychological Assessment, 5th Edition. Oxford: Oxford University Press.

Malloy-Diniz,; L.F, Fuentes, D.; Mattos, P.; Abreu, N. (2010). Avaliação Neuropsicológica. Artmed: Porto Alegre.

Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests: Admnistration, Norms, and Commentary, Third Edition. Oxford: Oxford University Press.

Avaliação é um norte. Avante!

Caros leitores! Andei observando os textos mais acessados do meu blog e não era para menos. Tive um enorme acesso no tema “avaliação neuropsicológica” e por isso resolvi escrever um pouco mais sobre o assunto já que o povo gostou =)

Para quem está mais familiarizado com Neuropsicologia, pode ser que o assunto fique um pouco repetitivo, o que não elimina o fato de que bons profissionais procuram estudar, pesquisar, enfim, aprofundar seus conhecimentos, e portanto, mesmo para aqueles que já trabalham na área considero o texto útil. Por outro lado, esse texto também pode ajudar você que ainda está curioso em saber como trabalha um neuropsicólogo, ou melhor, como suas práticas vão sendo manifestadas na clínica.

Uma das atividades que mais são exercidas pelos neuropsicólogos é a prática da avaliação. Na nossa área, por exemplo, é bastante comum lidarmos com frases do tipo…

“aquele menino parece esquisito, quase não fala, não interage, será que ele tem um transtorno?”

“minha mãe tem 80 anos e está muito esquecida, já não reconhece as pessoas, acho que ela está com Alzheimer”

“essa criança está muito agitada, talvez tenha TDAH e precisa de um especialista para avaliá-lo”

“meu irmão bateu a cabeça quando caiu de moto e agora está agressivo, impulsivo, fala coisas absurdas para os outros”.

Estudantes, profissionais, colegas ou familiares, não importa quem seja o interlocutor: diariamente ouvimos isso e a única forma de poder responder a essas questões é fazermos uma avaliação neuropsicológica. Como já mencionado no outro texto, a avaliação trata-se de uma prática que auxilia o clínico a investigar funções cerebrais que podem estar comprometidas. Além disto, o uso de instrumentos sensíveis também nos ajuda a compreender o grau de prejuízo decorrente de um problema neurológico, cerebral.

O uso de testes é fundamental para nossa investigação. No entanto, eles não são a única forma de sabermos se existe um prejuízo cognitivo, e como ele interfere na vida da pessoa assistida. Desde o primeiro contato com o paciente, o histórico da doença, os dados atuais, o relato dos familiares, o uso de escalas comportamentais e de humor, escalas para cuidadores, tarefas funcionais e ecológicas, e por fim, a observação clínica, são riquíssimas fontes de informação que quando agrupadas e compreendidas de forma relacional, nos ajudam a perceber o grau de impacto no dia a dia do paciente, ou seja, o quanto um problema cerebral atrapalha a sua vida. Quando conseguimos fazer essa relação, então podemos elaborar em conjunto – o clínico, a família e o paciente – metas para reabilitação e selecionar quais estratégias são mais eficazes para cada caso específico.

Montei um esquema que ajuda a ilustrar de forma clara quais funções podem ser investigadas e como elas podem interferir na vida do paciente. As setas indicam a causalidade entre função prejudicada e impacto no comportamento, personalidade, emoções, interação social e de forma mais ampla, na vida diária.

 

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Um ponto bastante importante é a seleção dos instrumentos que serão utilizados na avaliação neuropsicológica. Este é um momento que exige muita cautela e cuidado, pois mais adiante, sua hipótese cognitiva resultará dos resultados da avaliação e do seu raciocínio clínico. Isso equivale a dizer que se você utilizar testes que avaliam apenas uma parte das funções cerebrais, poderá correr o risco de traçar um perfil neuropsicológico pouco fidedigno e, consequentemente, um plano de tratamento falho ou pouco eficaz. Compreender os déficits do paciente é tão importante quanto conhecer o que está preservado.

Assim, reuniões clínicas, contato com neurologistas, fisiatras, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, e estudo continuado com supervisão especializada de pessoas que trabalham há anos na área farão você se munir de conhecimentos que nortearão efetivamente o seu trabalho.

Neuropsicologia é um conhecimento e uma prática difíceis, mas trabalhar na área é tão gratificante que faz valer a pena.

Aprendendo sobre Neuropsicologia: como fazer?

Ei, você que tem um interesse especial pela Neuropsicologia: já parou para pensar nos diferentes tipos de formação nessa área que tem sido oferecidos aqui no Brasil? Atualmente temos diferentes opções que podem te ajudar a aprender sobre o assunto, desde estágio em hospitais e serviços de neurologia, centros de reabilitação, além de fazer algum curso de especialização. Mas, como saber a atividade que melhor irá atender às suas necessidades num primeiro momento? Como decidir entre cada uma delas, pensando que na maioria das vezes não se pode fazer tudo ao mesmo tempo? E finalmente, como saber se o que você sabe e aprendeu é importante e suficiente para futuramente trabalhar nessa área?

Vamos por partes. É importante que você analise cada opção antes de tomar uma decisão. Vou tentar listar aqui algumas atividades que devem ser pensadas com calma, e que eu diria são decisivas para você que quer investir na carreira de Neuropsicologia.

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Primeiro você deve ter em mente que é preciso:
• Estudar a fundo e de modo sistemático sobre cérebro, cognição e comportamento e entender a relação entre eles em pessoas saudáveis ou com algum comprometimento neurológico.

• Dedicar seu tempo periodicamente ao estudo do funcionamento cerebral, funções cognitivas (atenção, memória, funções executivas etc.), conhecer sobre testes neuropsicológicos e práticas de reabilitação, e sim, ter a prática de todo este conhecimento.

• Ter postura proativa para estabelecer boas relações com colegas, mentores, professores, supervisores, pois isso abre portas para você investir na sua carreira.

Certo. E como fazer isso? Cursos de especialização em Neuropsicologia. Procure se informar sobre os horários do curso, se você se encaixa neles, quem são os professores, se a proposta curricular oferece o que você precisa e quer aprender. Para facilitar vossas vidas, aqui vai uma super dica de um curso do qual conheço os profissionais envolvidos, professores (alguns colegas, inclusive). O link é este aqui e este aqui. Tem uma sessão “depoimentos” que novos futuros alunos podem ler para saber um pouco da experiência que alunos já formados tiveram. Ligue, se informe, pergunte.

Segundo:
• Você deve pedir referências sobre a atuação nessa área para pessoas que já trabalham nela, perguntar como é a dinâmica do trabalho, e como fazer para conseguir oportunidades. Aqui você vai fazendo seu networking também.

• Pesquise os centros, hospitais, profissionais da área de saúde, tire dúvidas com eles (por quê, não?) e tente um estágio com início, meio e fim, com um objetivo claro. Existem vários hospitais, clínicas, centros, mas claro que vou citar mais uma vez o lugar do qual eu tenho formação e ainda continuo. O Centro Paulista de Neuropsicologia.

Só para deixar claro: a ordem que eu expus aqui é só para facilitar a vida, mas não é uma regra. Além disso, nada impede que você faça atividades paralelas, basta conseguir administrar seu tempo, e conseguir delimitar minimamente com o quê gostaria de trabalhar (crianças, adultos, idosos, pacientes com lesões, demências, transtornos do desenvolvimento ou da aprendizagem etc.) para saber que tipo de aprendizagem, formação e contatos profissionais você precisa desenvolver.

Terceiro:
• Encare como um desafio, mas um desafio prazeroso. Não é fácil estudar um tema tão complexo como cérebro, comportamento, cognição. Mas uma coisa eu garanto, quem gosta do que faz, quem dá sentido ao seu trabalho no final das contas sente que está contribuindo com algo, fazendo alguma diferença. Pelo menos eu me sinto assim :)

Além dos cursos de especialização, existem os cursos complementares que nos atualizam, nos coloca em contato com outros profissionais, nos dá um norte, principalmente quando ainda estamos tentando definir com o que trabalhar.

Vou deixar aqui duas recomendações:

1) Curso de Extensão: Reabilitação Neuropsicológica na Infância, oferecido pelo Centro Paulista de Neuropsicologia (clique aqui). No site do centro sempre há oferta de cursos, por isso, fique de olho.

2) Deixo o folder do Curso de Especialização da sede de São Paulo do qual citei acima. Confiram!

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